Krankenversicherung und SGB II - Bezug

Unklarheiten bei der Krankenversicherung im SGB II

ALG II - Leistungsempfänger haben derzeit keine gültige Krankenversicherungskarte. Tacheles versucht eine erste Hilfe zu geben.

Da es derzeit einige Unklarheiten hinsichtlich der Krankenversicherung und dem SGB II gibt, möchten wir die wesentlichen Fakten hier kurz zusammentragen:

Einige SGB II – Leistungsbezieher wissen nicht, ob sie krankenversichert sind, die Bescheide geben nicht immer viel her, die zuständigen Sachbearbeiter, sei es bei der Arbeitsagentur (AA), Sozialverwaltung oder der ARGE bis hin zur Krankenkasse sind unsicher und haben wenig Informationen. Wir möchten mit diesen Infos versuchen ein bisschen Licht ins Dunkel bringen und den Betroffenen die Unsicherheit zu nehmen.

Wer ist im SGB II (Pflicht)krankenversichert, familienversichert und freiwillig weiterversichert

Gemäß dem § 5 Abs. 1 Punkt 2a SGB V (5. Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung) sind Empfänger von Arbeitslosengeld II per Gesetz krankenversichert (also pflichtversichert), es sei denn, sie sind familienversichert. (Pflicht)krankenversichert ist also, wer als erwerbsfähig eingestuft ist und somit ALG II – Leistungen erhält. Erwerbsfähige die in 2004 freiwillig versichert war, sind ab dem 1. Januar 2005 pflichtversichert. Für Erwerbsfähige erfolgt eine automatische Meldung seitens der AA an die jeweiligen Krankenkassen. Wenn es Unklarheiten gibt empfehlen wir, mit dem ALG II - Bescheid zur Krankenkasse zu gehen, und abzuklären, ob die Registrierung schon vorliegt.

Vorsicht: Verheiratete sind in der Regel familienversichert. Familienversichert heißt aber nicht pflichtversichert. In dieser Fallkonstalation gibt es zudem Missverständnisse, da auf dem Bescheid – richtig - vermerkt sein kann, dass die Entsprechenden nicht mehr versichert sind. Ehepartner von pflichtversicherten sollten daher umgehend sich bei ihrer Krankenkasse melden und einen Antrag auf Familienversicherung stellen.

Nicht pflichtversichert ist, wer unter dem SGB II Sozialgeld erhält. Die nicht erwerbsfähigen Sozialgeldbezieher müssen sich bei einer Krankenkasse freiwillig versichern, wenn eine Familienversicherung nicht möglich ist. Bei diesen Personen erfolgt keine Meldung seitens der AA an die Krankenkassen. Alle Leute, die Sozialgeld beziehen, müssen daher selber zur Krankenkasse gehen und einen Antrag auf freiwillige Weiterversicherung stellen.

Problem im Moment (2. Januar Woche 2005) ist, dass die Arbeitsagenturen, ARGE's ihre Datensätze noch nicht an die Krankenkassen weitergegeben haben und daher die Krankenkassen noch keine neuen Krankenkassenkarten rausgeben konnten.

Was kann im Krankheitsfall getan werden?

Zunächst ist die Arbeitsagentur, Sozialverwaltung oder die ARGE Ansprechpartner und in der Verantwortung. Eine Lösung ist, dass von der jeweils zuständigen Behörde ein Krankenschein ausgehändigt wird.

Eine andere Lösung ist, dass sich die Betreffenden mit ihrem ALG II - Bewilligungsbescheid sich an ihre Krankenkasse wenden und dort um Herausgabe eines Krankenscheins nachsuchen.

Zumindest die AOK Wuppertal hat Tacheles heute bestätigt, dass sie mit dieser Lösung unbürokratisch umgeht, aber dringend um Mitnahme und Vorlage des ALG II - Bescheides bitten. Aus verschiedenen Ecken ist uns bekannt, dass die jeweiligen Krankenkassen zunächst von der AA ein Bestätigungsfax haben wollen, dass jemand wirklich im ALG II – Hilfebezug ist.

Was tun bei Akutfällen?

Wenn jemand ALG II – Ansprüche hat, aber aufgrund der beschriebenen Datenpanne aber noch keine neue Krankenkassenkarte hat, kann er getrost zum Arzt oder Krankenhaus gehen und darauf vertrauen, dass die Kosten übernommen werden. Wer sich zusätzlich absichern will, sollte folgendes machen: Vom Arzt / Krankenhaus vor der Behandlung ein Fax an die jeweilige Sozialverwaltung / Arbeitsverwaltung schicken (der Adressat muss micht die zuständige Behörde sein, es reicht auch wenn es das vorherige Sozialamt oder Arbeitsamt ist). Dieses Schreiben sollte dann beinhalten:

Den Namen der zu behandelnden Person und der formlose Hinweis, daß die Übernahme der Behandlungskosten beantragt wird und zwar im Zweifelsfalle über die Krankenhilfe nach dem SGB XII.

Wenn sich der Arzt oder das Krankenhaus unsicher sind, kann diesen gesagt werden, dass sie natürlich zur Behandlung von Akutfällen verpflichtet sind und das sie in der Regel nicht auf den Kosten sitzen bleiben würden, weil es im SGB XII eine neue „Nothelfer-Regelung” gibt. Diese beinhaltet, dass wenn ein Dritter Leistungen erbringt die bei rechtzeitigem Einsetzen der Sozialhilfe, in diesem Fall Krankenhilfe, nicht zu erbringen gewesen wären, er Anspruch auf Aufwendungsersatz hat, insofern dieser in einer Frist von in der Regel 3 Wochen seine Ansprüche geltend macht (§ 25 SGB XII). Das bedeutet, dass in der Regel Ärzte und Krankenhäuser Behandlungskostenersatz spätestens über das SGB XII erhalten. Sie müssen aber ihre Ansprüche in diesem Fall selber geltend machen.

Für die Betroffenen soll auf diese Regelung hingewiesen werden, weil es eine zweite Sicherheit ist.

Ebenfalls zu beachten ist:

Bei Ehepaaren wo bisher beide freiwillig Versichert waren gibt es nun die Pflicht der Familienversicherung. Da die AA nicht für beide die Krankenklassenbeiträge zahlen will, muss sich in diesem Fall einer Familienversichern. Die bisherige freiwillige Krankenversicherung endet aber nicht automatisch, sie muss von dem Betreffenden gekündigt werden. Zudem muss die Aufnahme in die Familienversicherung beantragen werden. Bei der Wahl wer der Hauptversicherte wird sollte zudem noch beachtet werden, dass im Krankheitsfall nach 6 Wochen in Höhe der bisherigen ALG II – Leistungen Krankengeld gezahlt wird. Krankengeld gibt es aber nicht für Familienversicherte. Diese würden im Krankheitsfall Sozialgeld nach dem SGB II oder Sozialhilfe nach dem SGB XII erhalten.

Privat Versicherte sind nicht gezwungen, ihre Versicherung zu kündigen, nur weil sie jetzt ALG II – Bezieher geworden sind. Sie können innerhalb der ersten drei Monate nach Beginn des ALG II - Bezuges einen Befreiungsantrag stellen. Dies ist gemäß § 8 SGB V an einige Bedingungen geknüpft. So darf er in den letzten 5 Jahren vor dem Leistungsbezug nicht gesetzlich krankenversichert gewesen sein und muss eine private Krankenversicherung nachweisen, dessen Umfang mindest den Leistungen der gesetzlichen KV entspricht. Wichtig: Die Befreiung kann nicht widerrufen werden! Man sollte sich daher zuvor vom zuständigen Amt und Krankenkasse beraten lassen.

Die Träger des ALG II beteiligen sich auch an den Beiträgen zur privaten Kranken – und Pflegeversicherung. Aber sie zahlen nur den Pauschalbetrag, den sie auch an die gesetzlichen Kassen überweisen, also 140 Euro pro Monat für Kranken – und Pflegeversicherung. Erstens reicht das in aller Regel nicht aus, um die privaten Beiträge zu decken, und zweitens sollte sich jeder, der im ALG II - Bezug ist, überlegen, ob er sich mit diesen privaten Beiträgen nicht noch zusätzlich ruiniert. Für alle, die einen Weg zurück in die gesetzliche Krankenkasse suchen, ist der ALG II – Bezug ausnahmsweise mal eine Chance.

Die gleiche Chance sehen wir auch für in Not geratene Freiberufler und Selbstständige. Sie müssen ihr Gewerbe nicht abmelden, sondern nur „bedürftig„ sein, und haben dabei eine gesetzliche Krankenversicherung.

Auch über 55 – jährige, die in den letzten 5 Jahren immer privat versichert waren, können jetzt, im ALG II – Bezug zurück in die gesetzliche Krankenversicherung. Ein neu eingefügter Satz im § 6 Abs. 3a SGB V ermöglicht die Rückkehr.

Krankenversicherung bei Ablehnung von SGB II – Leistungen

Wer aufgrund zu hohen Vermögen oder verschärfter Partnereinkommensanrechnung keinen Anspruch auf SGB II – Leistungen hat, sollte im eigenen Interesse dafür Sorge tragen, dass er sich freiwillig weiter versichert.

Dies kann in einer gesetzlichen Krankenkasse geschehen. Vorraussetzung ist: mindestens 12 Monate ohne Unterbrechung oder in den letzten 5 Jahren mindestens 2 Jahre auch mit Unterbrechung Mitglied in einer gesetzlichen Krankenkasse gewesen zu sein. Der Antrag auf eine freiwillige Weiterversicherung muss innerhalb von 3 Monaten nach Ende der Versicherungspflicht gestellt werden. Wer diese Frist versäumt, kann seine bereits bestehende Mitgliedschaft nicht mehr fortsetzen.

TACHELES – Online Redaktion
Sabine Mester, Harald Thomé und ein nicht genannt werden wollender Sozialverwaltungsmitarbeiter

Anmerkung: Wenn im Text von der Arbeitsagentur (AA), Sozialverwaltung oder der ARGE oder gar von den Trägern des ALG II die Rede ist, meint das die jeweiligen zuständigen Träger. Welche das im Einzelfall sind, ist den Bescheiden, den örtlichen Medien zu entnehmen oder durch einen Anruf beim vorherigen Amt zu klären.

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